CASE -臨床咨詢

手術(shù)中取出的腦膿腫去做細菌培養(yǎng)，報告“無菌生長”？

膿腫感染癥狀明顯，膿液培養(yǎng)提示“無菌”？

——都化膿了還“無菌”？！

且聽小醫(yī)細細道來。

首先，膿液是什么？ 

膿液（pus）是機體組織炎癥過程中形成的濃稠或稀薄的混和物，炎癥過程中細胞、組織在細菌和中性粒細胞釋放的蛋白溶解酶的作用下發(fā)生液化壞死，加上血管的液體滲出，形成肉眼呈灰黃色或黃白色的濃稠狀液體。一個白細胞處理5-25個病菌后就會死亡，死亡的白細胞體和細菌分解產(chǎn)物構(gòu)成膿液。因此膿液中除含有膿細胞（變性壞死白細胞）外，還含有大量的細菌、壞死組織碎片和少量組織液。

換句話說，膿液其實就是一個大混戰(zhàn)之后的戰(zhàn)場，除仍在激戰(zhàn)的白細胞和細菌們之外，更多的是戰(zhàn)死的細菌尸體和陣亡白細胞將士。

而細菌培養(yǎng)的前提是需要有活力的細菌。標本來源廣泛，最理想的是血液及無菌體液，很多分泌物（傷口分泌物、眼耳鼻分泌物、生殖道分泌物等等）也是培養(yǎng)的常見標本。而對于膿液這個尸殍遍野的戰(zhàn)場來講，細菌活力已經(jīng)不是很好，加之臨床上很多膿液培養(yǎng)是在抗生素使用之后采集留取，腹背受敵，細菌就更難生長?？紤]厭氧菌感染的時候，應該打到厭氧瓶中送檢，暴露時間過久就會造成厭氧菌死亡。

再者，微生物送檢也需要控制條件，在送檢的時候要充分考慮他們的“感受”——采集后有沒有及時送檢？沒有的話是將它們放到冰箱還是常溫？它們有沒有被凍死、餓死、或者“見氧死”？如果標本沒能及時送檢，常溫放置超過1小時，細菌快速生老病死已沒什么診斷價值；放置于4℃冰箱，淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌又會被凍死；如果沒有專門打到厭氧瓶，各種厭氧菌們就會“見氧死”。

那么怎么來保護送檢的膿液標本？要想保護她，先要了解她。知己知彼，百戰(zhàn)百勝。首先我們要了解常見化膿性感染部位的常見感染譜。如腦膿腫，感染譜隨感染來源而異：耳源性膿腫多以葡萄球菌、鏈球菌或陰性桿菌的感染；鼻源性腦膿腫以鏈球菌和肺炎球菌為多見；血源性腦膿腫取決于其原發(fā)病灶的致病菌，胸部感染多屬混合性感染；創(chuàng)傷性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌。厭氧菌及兼性厭氧菌腦膿腫的發(fā)生率日益增多，其中以鏈球菌居多，其次為桿菌和其他球菌。除開放性顱腦損傷引起的腦膿腫外，大多數(shù)厭氧菌腦膿腫繼發(fā)于慢性化膿性病灶，如中耳炎和胸腔化膿性病變等。結(jié)核桿菌、真菌（如放線菌、隱球菌等）、阿米巴原蟲及肺吸蟲等偶也可引起腦膿腫。而對于肝膿腫，從膽道和門靜脈侵入的多為大腸桿菌或其他革蘭陰性桿菌；從肝動脈侵入的多為球菌，特別是葡萄球菌。有報告細菌性肝膿腫中36%～45%為厭氧菌感染，約25%患者為需氧、厭氧菌混合感染。

根據(jù)患者感染灶可能出現(xiàn)的常見致病菌，對標本進行有意識的保護，只有這樣，真正的“兇手”才有可能活著來見我們。如果常見感染譜里有厭氧菌，整個取樣運送過程要注意對厭氧菌的保護；實在不清楚常見感染譜，就秉持“不污染、快速送”的原則。

實驗室建議

綜上所述，對于化膿性感染的病原菌培養(yǎng)，最好能取到膿腫周邊組織送檢，鉗取或刮取一點肉芽，那里的活菌和致病菌更為可靠；對于不得已的膿液送培養(yǎng)，實驗室有如下建議：

1.最好在使用抗菌藥物之前采集；臨床上通常難以做到，盡量在下一次使用抗生素前采集；使用過抗生素的患者，標本應直接打入含有抗生素吸附劑的血培養(yǎng)瓶（即抗生素中和瓶）中送檢。

2.開放性膿腫和傷口拭子：用無菌生理鹽水或75%酒精擦去表面滲出物，用無菌拭子深入潰瘍基底部或邊緣部取。 

3.封閉性膿腫：用75%酒精消毒膿腫局部皮膚或黏膜表面后，用注射器以無菌方法穿刺抽取膿液5～10ml，置無菌管中或抗生素中和瓶（已用過抗生素）送檢；疑為厭氧菌感染時，抽取膿液后立即排盡注射器內(nèi)空氣，將膿液注入?yún)捬踹\送小瓶中送檢（或注入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶），或床邊直接接種厭氧培養(yǎng)基。

4.標本采集后請及時送檢，最好不要超過2小時。