梨狀肌綜合征是坐骨神經在通過梨狀肌出口時受到卡壓或慢性損傷引起的一組臨床癥候群，本病多見于青壯年，男性多于女性，近2:1、可有臀部外傷史、勞累、受寒濕等誘因。主要癥狀為臀中部相當于梨狀肌投影部位的疼痛，并向股外側、股后側、小腿外側放射。

大部分病人有間歇性跛行和下肢痛，蹲位休息片刻可緩解，極少有腰痛癥狀；亦可有臀部、股部等肌肉萎縮表現。由于與椎間盤突出病的臨床表現相似，常常引起混淆，故對該征病理機制的深入了解，有助于臨床的鑒別診斷。

應用解剖

梨狀肌起自骶骨前外側面，止于股骨大轉子尖，屬于下肢外旋肌之一，坐骨神經為全身最大的神經，起自腰骶神經叢，經坐骨神經通道穿至臀部，位于臀大肌和梨狀肌的前面，上孖肌、閉孔內肌、下孖肌和股方肌的后面，向下至大腿。在臀部與梨狀肌關系密切，二者間關系常有變異，坐骨神經與梨狀肌的關系可分為以下9型。

I型：坐骨神經總干穿梨狀肌下孔至臀部，此型為常見型，占61.19%。

II型：脛神經穿梨狀肌下孔，腓總神經穿梨狀肌肌腹，此型為常見變異型，占32.89%。

III型：坐骨神經總干穿梨狀肌肌腹，占0.61%。

IV型：坐骨神經在盆內已分為2大終支，即脛神經和腓總神經，兩支同穿梨狀肌下孔，占1.99%。

V型：腓總神經穿梨狀肌下孔，脛神經穿梨狀肌肌腹，占0.26%。

VI型：坐骨神經總干穿梨狀肌上孔至臀部，占0.08%。

VII型：脛神經穿梨狀肌下孔，腓總神經穿梨狀肌上孔，占2.6%。

VIII型：腓總神經在盆內分為2支，1支穿梨狀肌上孔，1支與脛神經同經梨狀肌下孔出盆，占0.17%。

IX型：骶叢穿梨狀肌肌腹至臀部后，再分出坐骨神經，占0.17%.。

發(fā)病機制

由于梨狀肌解剖特點及其變異，加之各種外傷、疾病及慢性勞損，導致梨狀肌肥厚與纖維化，引起梨狀肌綜合征的發(fā)生，主要包括以下幾方面：

(1)梨狀肌壓迫坐骨神經。坐骨神經或其分支通過異常的梨狀肌，這種變異是病因之一。此外，除了變異的梨狀肌之外，發(fā)生了病變的梨狀肌也可造成坐骨神經疼痛，如受寒濕、外傷、勞損，或者S1、S2，或骶叢受刺激等因素，導致梨狀肌受刺激而發(fā)生痙攣、腫大，與周圍組織發(fā)生粘連。

下圖為梨狀肌定位：

(2)變異的梨狀肌腱所致的坐骨神經受壓。梨狀肌腱異常發(fā)育時，坐骨神經及其分支可經過梨狀肌兩腱之間或一腱前方或后方，這種異常的梨狀肌腱直接壓迫坐骨神經及其周圍的營養(yǎng)血管，以致局部血運障礙及無菌性炎性反應而引起坐骨神經痛。

(3)骶髂關節(jié)的病變及梨狀肌腱止端下方與髖關節(jié)囊之間滑液囊的炎癥等骶髂關節(jié)的病變或滑液囊的炎性變可以刺激梨狀肌引起痙攣，并可通過炎性刺激該肌和坐骨神經產生坐骨神經痛。當神經根周圍有瘢痕或蛛網膜炎時，從椎間孔到臀部一段坐骨神經發(fā)生粘連，導致坐骨神經張力增大，移動范圍縮小，易被梨狀肌壓迫。

臨床表現

檢查患肢股后肌群，小腿前、后及足部肌力減弱，重者踝、趾關節(jié)活動完全喪失，出現足下垂；小腿外側及足部感覺減退或消失?？砂l(fā)現梨狀肌有痙攣呈條索狀或臘腸狀，梨狀肌有壓痛，并向下放射，一般腰椎棘突旁無壓痛，脊柱前屈時下肢疼痛加重，后伸時疼痛減輕或緩解。直腿抬高試驗多為陽性，端坐屈頭無腿痛。將足內旋時出現疼痛，并向下放射。

下圖為檢查方法：

診斷要點

1.特殊檢查

(1)主動試驗 令病人伸髖、伸膝時做髖關節(jié)外旋動作，同時在患者足部予以對抗?；颊叱霈F臀中部及坐骨神經疼痛或加重為陽性。

(2)被動試驗 被動用力內旋、屈曲、內收髖關節(jié)，引起疼痛或疼痛加重者為陽性。臀部壓痛點加強試驗：患者俯臥于檢查床上，按壓臀區(qū)痛點后，囑患者支撐起上肢，使脊柱過伸，繼而囑患者跪俯于床上，使脊柱屈曲。比較臀部同一壓痛點伸屈兩種姿勢的疼痛程度，如脊柱過伸時壓痛減輕，而脊柱屈曲時壓痛加重，稱為椎管外疼痛反應。

(3)行骶管沖擊試驗 向骶管內推注0.5%普魯卡因20ml,如患肢放射痛不加重，為椎管外反應。而椎管內病變常常在注藥時出現下肢疼痛，可助于與椎間盤突出癥的鑒別。

2.輔助檢查

腰椎X線攝片多無明顯病變，骨盆攝片時有骶髂關節(jié)炎等表現。超聲檢查在梨狀肌綜合征診斷中有一定價值。

研究證明:

①梨狀肌橫斷徑增大、形態(tài)異常；

②梨狀肌肌外膜粗糙增厚(≥3mm)；

③梨狀肌回聲不均，光點粗強；

④梨狀肌下孔狹窄或消失(≤8mm)；

⑤坐骨神經變異或顯示不清。

上述5條中具有4條者，即可提示為梨狀肌綜合征。

坐骨神經肌電圖亦可有異常發(fā)現，如呈現纖顫電位或單純相等變化，神經傳導速度可下降。一般認為CT檢查無診斷價值。

治療方法

臨床主要以手法、局部封閉、針灸、手術等方式，我們重點介紹手法治療和功能訓練的一些方法。

一、手法治療：

確定梨狀肌體表投影部位。在髂后上棘至尾骨尖連線中點的上2cm 、下 1．5cm 各作一點，以同側股骨大轉子為一點， 三點連線所成尖向外的三角形區(qū)域，即為梨狀肌體表投形。或在髂后上棘至尾骨尖作一連線， 在約距髂后上棘 3cm 處的連線上作一標點，該標點至同側股骨大轉子的連線為梨狀肌行走方向。 

在確定梨狀肌體表投影部位后，觸診患者損傷之梨狀肌的緊張、痙攣、增厚及壓痛敏感程度。

 實施步驟：

 ① 手推法：以雙手拇指掌面以梨狀肌中心的體表投影作為始點， 分別向內外二側分推，共10 次（約 1 分鐘）；

 ② 手拔法：以拇指端按壓在梨狀肌體表投影壓痛最敏感點，作與肌纖維成垂直方向的來回撥動 10次（約 1 分鐘）；

 ③ 肘壓法：肘壓法治療時可參考陶冶肘壓法 ，以尺骨鷹嘴突起部著力按壓梨狀肌體表投形壓痛最敏感點約 3～5 分鐘。

二、自我牽伸

1.坐位：坐于適宜高度的椅子上，把患側足跟置于健側膝上，保持脊柱伸直，用患側手向下壓腿，合并身體前傾，直到患側臀部有緊繃感后停留30s，重復5次 

2.站位牽伸：健腿直立，膝蓋伸直，面朝一個與髖部等高或稍低的桌子，將患腿屈髖屈膝成90度左右放在桌面上，身體盡量往患側足部方向彎屈，直到患側臀部有緊繃感后停留30s，重復5次。

3.臥位牽伸：仰臥，健腿屈髖屈膝，但腳掌不離開床面，屈側腿并將踝關節(jié)交叉置于健側膝關節(jié)上，雙手環(huán)抱患側膝朝胸部方向壓，直到患側臀部有緊繃感后停留30s，重復5次。以上運動3次/天，每次10min，癥狀可達到一定的緩解，另外患者應多臥床休息，且保持患肢在外展外旋位，避免髖關節(jié)的旋轉動作，使梨狀肌處于放松狀態(tài)。

三、功能鍛煉

當梨狀肌疼痛、麻木癥狀緩解后，可適當進行梨狀肌的功能鍛煉，10次/組，2組/次，3次/天，每次10min。

1.鐘擺運動：膝關節(jié)繃直，將患側下肢盡力后擺，收回，并與健肢并齊（切不可超過健肢前側）做鐘擺運動。             

2.俯臥髖外旋：注意腿伸直，動作緩慢。

3.側臥髖外旋：身體側臥下肢微屈，兩腿分開，患腿懸空，髖關節(jié)做外旋動作。

4.彈力帶輔助訓練：兩腿分開與肩同寬，微屈膝，彈力帶放于腘窩上方，健側腿固定不動，患側腿做髖外旋動作。

四、腰背肌的功能鍛煉

腰背肌的功能鍛煉也有利于預防疾病，每次可鍛煉10分鐘，3次/天，堅持3-6個月

1.五點支撐法：仰臥位雙膝屈曲，以足跟、雙肘、頭部當支點，抬起骨盆，盡量把腹部與膝關節(jié)抬平，然后緩慢放下，一起一落為一個動作，連續(xù)20-30個。

2.四肢交替訓練：跪趴在墊上，雙手雙腳與肩膀同寬，將對側手腳分別向上平舉，與身體持平，保持5~10秒慢慢放下。盡量保持頭部不伸展或屈曲，背部保持水平，身體盡量減少向兩側晃動。兩側輪替進行，每側重復10次。

3.飛燕法：患者取俯臥位，上肢前伸、頭胸后仰、挺腹，或下肢伸直后伸，體質好的患者也可上、下肢同時后伸，呈一弧形，保持3-5s，重復15-20次。

來源：鄭大解剖學

編輯：國藥東風總醫(yī)院 康復科治療師王宏宇

模特：國藥東風總醫(yī)院 康復科治療師張桂榕